한국루게릭병협회

의료비 지원 신청서

대상 자 인 적 사 항	성 명					발병 연도	년
	주민등록번호		(생년월일만 기입)			정회원 가입연도	년
	국민기초생활		□수급자 □비수급자			나 이	세	성 별		□ 남 □ 여
						연락처
	주 소
	보 장 구 사용여부		□ 인공호흡기 □휠체어 □기타( )
가 족 사 항 (기타란에는 가족의 병력 및 특이사항을 기입해주시기 바랍니다)			관계	성명	연령	직업	수입액	동거여부	기타
현재의 의료적 상태			(환우가족이 직접 작성하여 해당지역의 지부장에게 신청해주시기 바랍니다)
경제상황		주거상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대아파트 □의탁 □ 기타( )
		지원신청동기	(의료비지원의 필요성에 대해서 상세히 적어주세요)

위와 같이 한국루게릭병협회의 의료비 지원사업에  신청합니다.

년      월      일

신청인 :               (서명 또는 인)                                                          추천지부장 :               (서명 또는 인)

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