본 사업은		의 재능기부와 후원으로		에서 수행합니다.

접 수 기 관
접 수 일 자
접 수 번 호

중증장애인을 위한 차세대 안구마우스 지원사업 신청서

기본 정보
대상자 (신청인)	성 명					생년월일	년 월 일
	(현)주소						성 별	□ 남 □ 여
	연락처	자 택: 핸드폰:				경제상황	□ 기초생활수급권자 □ 차상위 계층 □ 기타 ( )
	장애등록	□ 지체 □ 뇌병변 □ 기타( )					장애 등급	급
	활동사항	□ 직장생활 □ 학업생활 □ 해당사항없음 □ 기타 ( )
보호자 (대리인)	성 명			연락처			관계

✸ 보호자(대리인)가 없을 시 공란(빈칸) 처리

장애 특성
장애진단명	척수손상 (병변부위)	□ 경추 □ 흉추 □ 요추 □ 기타 ( )
	근육병 (질환명)	□ 근이영양증 : □ 뒤센형 □ 베커형 □ 기타( ) □ 루게릭 (근위축성측색경화증) □ 기타 ( )
	뇌병변 (뇌성마비)	운동장애		□ 경직성 □ 무정위성 □ 실조성 □ 이완형 □ 혼합형 □ 기타 ( )
		손상범위		□ 사지마비 □ 삼지마비 □ 편마비 □ 양하지마비 □ 단마비 □ 기타 ( )
	기타 (희귀질환 등)	⦁장애진단명 및 특성을 간략히 서술 ( )
신체기능	머리조절	□ 전혀 안됨 □ 일부 조절 가능 □ 조절기능 양호 □ 기타 ( )
	체간조절	□ 전혀 안됨 □ 일부 조절 가능 □ 조절기능 양호 □ 기타 ( )
	상지(팔)	□ 전혀 안됨 □ 일부 조절 가능 □ 조절기능 양호 □ 기타 ( )
	손가락	□ 전혀 안됨 □ 일부 조절 가능 □ 조절기능 양호 □ 기타 ( )
	눈꺼풀	□ 눈감기 완전 가능 □ 눈감기 한쪽만 가능(□ 좌측 눈 or □ 우측 눈) □ 눈감기 일부 가능 □ 눈감기 불가능 □ 기타 ( )
	눈동자	□ 눈동자 컨트롤 기능 양호 □ 눈동자 컨트롤 기능 불안정 □ 눈동자 컨트롤 불가 □ 기타 ( )

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일상생활
일상생활자세	□ 바닥에 앉아서 생활 □ 의자(휠체어) 및 쇼파에 앉아서 생활 □ 바닥에 누워서 생활 □ 일반침대에 누워서 생활 □ 전동(각도조절) 침대에 누워서 생활 □ 기타 ( )
사용 보조기구	호흡기	□ 사용안함 □ 산소마스크 사용 □ 식도절개 호흡기 사용 □ 기타( )
	침대	□ 사용안함 □ 일반침대 사용 □ 각도조절 침대사용 □ 기타( )
	휠체어	□ 사용안함 □ 수동휠체어 사용 □ 침대형 휠체어 사용 □ 일반 전동휠체어 사용 □ 특수 전동휠체어(각도조절) 사용 □ 기타( )
	기타	⦁기타 사용하는 또는 보유한 보조기구를 모두 서술하시오 ( )
지원인력 (상주하는 인력)	□ 없음 □ 1인 □ 2인 □ 3인 이상 □ 기타 ( )
의사소통	□ 구어로 가능 □ 입모양으로 가능 □ 제스츄어로 가능 □ 눈 짓으로 가능 □ 의사소통 판 사용 □ 의사소통 불가 □ 기타( )

컴퓨터 사용환경
컴퓨터 사용장소	□ 가정 내 □ 병원 내 □ 이용시설 내 □ 기타( )
컴퓨터 사용환경	□ 침대에서 □ 바닥 및 매트에서 □ 쇼파 및 의자에서 □ 휠체어에서 □ 기타 ( )
컴퓨터 및 주변기기 구축 상태	컴퓨터	□ 보유 □ 미보유 □ 기타 ( )
	모니터	□ 보유 □ 미보유 □ 기타 ( )
	인터넷 설치	□ 설치 □ 미설치 □ 기타 ( )
	컴퓨터 책상	□ 보유 □ 미보유 □ 기타 ( )
현재 컴퓨터 사용 방법	□ 일반 마우스만을 활용하여 사용 □ 일반 마우스 및 키보드를 활용하여 사용 □ 헤드마우스 및 기타 컴퓨터 접근 보조기구를 활용하여 사용 □ 보호자의 전적인 지원을 통한 컴퓨터 사용 □ 컴퓨터 사용경험이 있으나 현재 사용할 수 없는 상태 □ 컴퓨터 사용경험이 없으며 현재 사용할 수 없는 상태

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지원기구 활용 및 기대효과		※ 안구마우스가 필요한 이유, 활용계획을 서술하시고 사용을 통한 기대효과를 기재하시오
안구마우스 필요성
활용계획
안구마우스 사용을 통한 기대효과

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없으며, 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 감수할 것을 동의하며 본 사업에 신청합니다. 2014. . . 신 청 인(보호자) : (인)
※ 첨부(제출)서류	① 사용환경 및 일상생활자세 등 사진(4매) 1부 ② 개인정보 수집‧이용 동의서 1부 ➂ 장애인등록증(복지카드) 사본 1부 ④ 저소득(수급자) 증명서 (해당자의 경우 제출) 사본 1부.
안내 사항
지원 될 안구마우스는 삼성전자의 재능기부로 개발되어진 Eye Can 보조기구입니다. 사용가능한 컴퓨터나 모니터가 없는 경우 안구마우스 지원이 제한되오니 유의하여 신청바랍니다. 개인정보 수집 동의서는 작성 후 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다. 신청서의 모든 사항에 대해서는 반드시 정확하게 기재를 해야하며, 미기재 또는 신청내용이 상이할 경우 안구마우스 지원 대상에서 불이익을 당할 수 있습니다.

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컴퓨터 사용환경 및 일상생활 사진 (첨부)
※ 안구마우스를 사용할 컴퓨터 환경 및 대상자의 일상생활 사진첨부(매수 상관없음)
사용환경 ➊ (컴퓨터 비치 및 사용장소 등)	사용환경 ➋
일상생활자세 ➊	일상생활자세 ➋

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	중증장애인을 위한 차세대 안구마우스 지원사업 진행
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 안구마우스 지원사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집·이용

민감정보 수집 및 이용 목적	중증장애인을 위한 차세대 안구마우스 지원사업 진행
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	경제 및 거주상황, 장애유형 및 등급, 일상생활모습 및 주거환경사진 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 안구마우스 지원사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공 받는 자	경기도, 사업협력기관, 삼성전자, 사업결과보고를 위한 담당자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	중증장애인을 위한 차세대 안구마우스 지원사업 진행
제공되는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 인적사항, 장애유형 및 장애등급, 경제 및 거주상황, 일상생활모습 및 주거환경사진 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 안구마우스 지원사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2014년     월     일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :	(인)

※ 만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의

동의가 필요함으로 해당란에 서명하시기 바랍니다.

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

소 속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터 연구개발팀	연구실장 강인학	담당 최동일	cdi222@atrac.or.kr	031)295-7363